個案一、讓傷痕化為說話：智能障礙人士自我毀傷行為之行為處理

智能障礙人士因認知、溝通、社交等能力較為薄弱，加上生活空間及經驗的限制，會容易表現不良適應行為。常見的不良適應行為包括自傷行為 (self-injurious behavior)、刻板行為 (stereotyped behavior)、攻擊行為 (aggressive behavior) 及過度活躍行為 (hyperactive behavior)，而自傷行為及攻擊行為是最為家人和康復機構工作人員關注的。據多項調查(如陳榮華，1990 年、Murphy et al., 1993) 統計，在住院的中度及嚴重智障者中，約有 12% 至 16% 的人具有自傷行為；而在非住院的同類人口中，則約有 2% 至 4% 的人具有同樣行為 (見Rojahn, 1986)。Murphy et al. 更特別指出，十一至二十歲年齡組別的自傷行為出現率較其他年齡組別為高。

自傷行為是指足以傷害到自己身體的舉動，例如撞頭、猛打臉部及身體、咬四肢、拔頭髮、用頭撞破窗門等等。一般而言，智障程度愈嚴重，所出現的不良適應行為(如自傷行為)的百分率也較高(Oliver, 1993)。從臨床觀察所知，自傷行為的出現與某些癥候群(如Lesch-Nyhan癥候群) 和缺乏刺激的環境息息相關。目前，處理自傷行為的方法大概可分類為：(一) 運用約束工具(如手套、頭罩等)；(二) 使用藥物治療；(三) 運用行為分析法及行為治療法。這些方法各有其利弊，而須注意的是其對受助者的侵擾(intrusiveness)程度不甚相同。

筆者將於本文介紹如何應用行為分析法及行為治療法於出現自傷行為的個案中，並簡述改善中重度智障者不良適應行為的行為處理策略特點。

個案背景

受助者輝仔是一位十七歲中度智障男生，疑因嬰兒期時頭部重創而導致智障。他有一位弟弟，父母皆為專業人士，家庭經濟不俗。輝仔父母因業務繁忙，甚少逗留家中，故輝仔家居生活多由菲律賓女傭照顧。輝仔自六歲入讀特殊學校，於一年前開始接受現展能中心提供的訓練。據中心工作人員觀察，輝仔喜歡與人接觸，但他缺乏口語表達能力，只會發出喊叫聲。

轉介

近年，輝仔在展能中心內時常無緣無故地表現撞擊頭部、咬手等的自傷行為，並發脾氣大喊大叫、猛烈搖椅及脫去衣服。這些行為不但傷害輝仔自己的身體，而且還阻礙他的訓練進度和影響同組其他學員的學習情緒。鑑於輝仔的自傷行為漸趨嚴重，診治他的精神科醫生便使用精神藥物，包括抗精神病藥 (antipsychotics) Haldol 及抗膽石咸能藥 (anticholinergics) Artane。同時，中心工作人員在需要時會幫助輝仔穿上護套衣物以減少傷害。雖然上述措施配合運用後有若干成效，但是輝仔的自傷行為出現頻率沒有顯著變化。再者，穿上護套衣物只是一項治標不治本的策略，長期使用對輝仔的生活素質 (quality of life) 有著負面的影響。因此，中心社工人員便將個案轉介給臨床心理學家，用行為分析法及行為治療方法加以處理。

行為評估與分析

儘管臨床實驗資料顯示，可有效矯治自傷行為的行為策略甚多，但在未有行為評估與分析前，過急推行某種策略是不智的。換言之，透過有系統的行為評估與分析，了解受助者自傷行為的功能 (function)，是成功治療的關鍵 (見Iwata et al., 1994)。根據行為科學，行為是經由個體與環境的交互作用而成。要分析行為出現的原因，便要注意引發行為的前因 (antecedent) 與隨著行為反應而來的後果 (consequence)，亦即 ABC (antecedent-behavior-consequence) 行為分析法。工作人員可在實際環境細心觀察和詳盡記錄，繼而運用 ABC 行為分析法推敲自傷行為的功能。

在臨床心理學家的協助下，展能中心工作人員詳細記錄輝仔出現自傷行為之前的事件及隨後的情況，然後從中分析與自傷行為相關的現場環境因素(例如中心工作人員所處位置、工作人員的反應、活動性質、訓練項目的難度)。在此分析過程中，工作人員亦嘗試有系統地逐一測試與自傷行為相關的變項，用實際經驗 (analog condition) 引證分析的結果。經過數週的觀察及驗證，工作人員得知輝仔自傷行為的出現與其他人(包括工作人員及同組學員)給他的注意甚有關連，亦即不良適應行為的功能是獲取他人注意。

介入策略

有效矯治自傷行為的策略有兩大原則：一是撤消維持此等行為的增強物 (reinforcer)，二是使用同樣增強物強化其他適當的行為。在諮詢臨床心理學家及與輝仔家人商討後，展能中心工作人員採用下列方法矯正輝仔的自傷行為：

(一) 每當輝仔出現自傷行為時，中心工作人員會安排他入座寧緒椅，並以屏風暫時將他隔離(time out)，以避免因他表現自傷行為而獲取更多注意。此外，工作人員亦採取適當的保護措施(如使用護套衣物及護墊)，以減少發生危險的機會。當輝仔停止表現自傷行為，他便可以繼續參與先前進行的訓練和活動。

(二) 當輝仔在一段時間內(時段長短會因應治療過程不同階段作出調整)沒有表現自傷行為，中心工作人員便主動給他注意，例如走近他表達關心、給他稱讚，藉此增加他的適當行為。這策略在行為處理方法中，稱為「其他行為的分化性增強」(differential reinforcement of other behavior)。

(三) 中心工作人員透過教導輝仔用適當動作反應獲取他人注意(例如輕觸對方的手臂)，以幫助他逐步建立有效和恰當的表達方式。這功能性溝通訓練策略(functional communication training) (見Durand & Carr, 1991)，有助輝仔學習使用適當的表達方法，以代替自傷行為達到其目的。

結果

在基準線階段 (baseline phase)，即未有任何介入的階段，展能中心的紀錄顯示輝仔出現自傷行為的次數平均為每月十五次。在實施介入策略的四個月期間，輝仔自傷行為的出現百分率降低了 60%，矯正處理效果顯著。在接著的四個月，矯正效果不僅持續，還有增加，後段自傷行為的出現百分率為 0%。雖然在跟進階段 (follow-up phase)，輝仔也有每月一至二次的自傷行為，但原因可能是由於輝仔不習慣新入職的一位工作人員之故。綜合而言，輝仔的情緒趨於穩定，對外界的人與事物更能主動適當表達興趣，在訓練時的注意力也提高不少。

除了在中心內採用上述策略，社工人員亦嘗試聯絡輝仔家人，鼓勵他們 (及菲律賓女傭) 在處理方法上積極合作，以收強化及類化 (generalization) 之效，令輝仔行為改善的成果能延續至家中。據社工人員觀察，家人對幫助輝仔減少自傷行為的信心有所增強，並更樂意陪同輝仔外出活動。此外，輝仔的個別化訓練計劃 (individualized training program) 亦加強訓練他的溝通表達技能 (如使用溝通卡)，藉此預防自傷行為再次出現。

討論

從前述有關輝仔的個案探討得知，了解自傷行為在不同環境發揮的功能，是制訂適宜及有效介入策略的首個步驟。由於自傷行為的功用是受助者個人特質、需要和設身處地的情境(context)交互作用所成的產物，故在不同情況下，表面相同的行為所發揮的功能可能會有差異。因此，各種矯治自傷行為的行為良策，如未能針對個案行為的獨特性及功能妥加運用，其成效必有所折扣，更甚者可弄巧反拙。簡而言之，這點說明行為評估及分析的重要性，而在處理不良適應行為如自傷行為時，行為的功能和治療方法相配 (function-treatment matching) 的原則應廣加重視(見Scotti, Ujcich, Weigle, Holland, & Kirk, 1996)。另外，在選擇不良適應行為的處理方式時，要充分考慮兩點：第一，多元化介入策略 (multicomponent intervention)，即多種矯正方法適當配合使用，對改善不良適應行為的效果較佳 (Emerson, 1995)；第二，不同方法對受助者的侵擾程度及副作用宜小心評量，故應酌情使用約束或處罰性的措施。後者其實與所採用的介入措施的認受性(acceptability) 有關，故在選擇處理方法時，受助者、其家人及工作人員等對措施的接受程度亦應一併探討。

如前面所提及，行為處理方法不單是遏阻不良適應行為的途徑，還應可幫助受助者培養受歡迎的適應行為，加強 (empower) 受助者的能力。此等做法彰顯智障人士康復服務一重要取向，即著重提供積極有教育意義及提高生活素質的活動。因此，在處理智障人士不良適應行為時，讓受助者學習功能相若 (functionally equivalent) 的適應行為以取代不良適應行為，是成功介入策略不可缺少的一部分 (見Carr et al., 1994)。誠如輝仔的案例所示，溝通技能的訓練不僅減少自傷行為，更可發展輝仔的能力，有助他適應展能中心、家庭和社區生活。

最後，輝仔此個案亦說明，鼓勵家人積極參與矯正受助者不良適應行為的過程，不只對治療成效和延續效果有所助益，也可提高家人本身的投入和行為處理技巧，對受助者有相當幫助。有賴輝仔家人和各工作人員的愛心、耐心和參與，輝仔的不良適應行為能得以改善，生活素質有所提升。傷痕，從此化為說話。

參考書目

英文部分

Carr, E.G., Levin, L., McConnachie, G., Carlson, J.I., Kemp, D.C., & Smith, C.E. (1994). Communication-based intervention for problem behavior: A user's guide for producing positive change. Baltimore, MD: Paul H. Brookes.

Durand, V.M., & Carr, E.G. (1991). Functional communication training to reduce challenging behavior: Maintenance and application in new settings. Journal of Applied Behavior Analysis, 24, 251-264.

Emerson, E. (1995). Challenging behavior: Analysis and intervention in people with learning disabilities. Cambridge: Cambridge University Press.

Iwata, B.A., Pace, G.M., Dorsey, M.F., Zarcone, J.R., Vollmer, T.R., Smith, R.G., Rodgers, T.A., Lerman, D.C., Shore, B.A., Mazaleski, J.L., Goh, H.L., Cowdrey, G.E., Kalsher, M.J., McCosh, K.C., & Willis, K.D. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 215-240.

Murphy, G.H., Oliver, C., Corbett, J., Crayton, L., Hales, J., Head, D., & Hall, S. (1993). Epidemiology of self-injury, characteristics of people with severe self-injury and initial treatment outcome. In C. Kiernan (Ed.), Research to practice - Implications of research on the challenging behavior of people with learning disability (pp. 1-35). Clevedon, Avon: BILD Publications.

Oliver, C. (1993). Self-injurious behavior: From response to strategy. In C. Kiernan (Ed.), Research to practice - Implications of research on the challenging behavior of people with learning disability (pp. 135-188). Clevedon, Avon: BILD Publications.

Rojahn, J. (1986). Self-injurious and stereotypic behavior of non-institutionalised mentally retarded people: Prevalence and classification. American Journal of Mental Deficiency, 91, 268-276.

Scotti, J.R., Ujcich, K.J., Weigle, K.L., Holland, C.M., & Kirk, K.S. (1996). Interventions with challenging behavior of persons with developmental disabilities: A review of current research practices. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 21, 123-134.

中文部分

陳榮華著(1990)。代幣增強方案對改善中重度智能不足兒童不良適應行為之成效研究。師大教育心理學報，23期，13-48頁