个案一、让伤痕化为说话：智能障碍人士自我毁伤行为之行为处理

智能障碍人士因认知、沟通、社交等能力较为薄弱，加上生活空间及经验的限制，会容易表现不良适应行为。常见的不良适应行为包括自伤行为 (self-injurious behavior)、刻板行为 (stereotyped behavior)、攻击行为 (aggressive behavior) 及过度活跃行为 (hyperactive behavior)，而自伤行为及攻击行为是最为家人和康复机构工作人员关注的。据多项调查(如陈荣华，1990 年、Murphy et al., 1993) 统计，在住院的中度及严重智障者中，约有 12% 至 16% 的人具有自伤行为；而在非住院的同类人口中，则约有 2% 至 4% 的人具有同样行为 (见Rojahn, 1986)。Murphy et al. 更特别指出，十一至二十岁年龄组别的自伤行为出现率较其他年龄组别为高。

自伤行为是指足以伤害到自己身体的举动，例如撞头、猛打脸部及身体、咬四肢、拔头发、用头撞破窗门等等。一般而言，智障程度愈严重，所出现的不良适应行为(如自伤行为)的百分率也较高(Oliver, 1993)。从临床观察所知，自伤行为的出现与某些症候群(如Lesch-Nyhan症候群) 和缺乏刺激的环境息息相关。目前，处理自伤行为的方法大概可分类为：(一) 运用约束工具(如手套、头罩等)；(二) 使用药物治疗；(三) 运用行为分析法及行为治疗法。这些方法各有其利弊，而须注意的是其对受助者的侵扰(intrusiveness)程度不甚相同。

笔者将于本文介绍如何应用行为分析法及行为治疗法于出现自伤行为的个案中，并简述改善中重度智障者不良适应行为的行为处理策略特点。

个案背景

受助者辉仔是一位十七岁中度智障男生，疑因婴儿期时头部重创而导致智障。他有一位弟弟，父母皆为专业人士，家庭经济不俗。辉仔父母因业务繁忙，甚少逗留家中，故辉仔家居生活多由菲律宾女佣照顾。辉仔自六岁入读特殊学校，于一年前开始接受现展能中心提供的训练。据中心工作人员观察，辉仔喜欢与人接触，但他缺乏口语表达能力，只会发出喊叫声。

转介

近年，辉仔在展能中心内时常无缘无故地表现撞击头部、咬手等的自伤行为，并发脾气大喊大叫、猛烈摇椅及脱去衣服。这些行为不但伤害辉仔自己的身体，而且还阻碍他的训练进度和影响同组其他学员的学习情绪。鉴于辉仔的自伤行为渐趋严重，诊治他的精神科医生便使用精神药物，包括抗精神病药 (antipsychotics) Haldol 及抗胆石咸能药 (anticholinergics) Artane。同时，中心工作人员在需要时会帮助辉仔穿上护套衣物以减少伤害。虽然上述措施配合运用后有若干成效，但是辉仔的自伤行为出现频率没有显著变化。再者，穿上护套衣物只是一项治标不治本的策略，长期使用对辉仔的生活素质 (quality of life) 有着负面的影响。因此，中心社工人员便将个案转介给临床心理学家，用行为分析法及行为治疗方法加以处理。

行为评估与分析

尽管临床实验资料显示，可有效矫治自伤行为的行为策略甚多，但在未有行为评估与分析前，过急推行某种策略是不智的。换言之，透过有系统的行为评估与分析，了解受助者自伤行为的功能 (function)，是成功治疗的关键 (见Iwata et al., 1994)。根据行为科学，行为是经由个体与环境的交互作用而成。要分析行为出现的原因，便要注意引发行为的前因 (antecedent) 与随着行为反应而来的后果 (consequence)，亦即 ABC (antecedent-behavior-consequence) 行为分析法。工作人员可在实际环境细心观察和详尽记录，继而运用 ABC 行为分析法推敲自伤行为的功能。

在临床心理学家的协助下，展能中心工作人员详细记录辉仔出现自伤行为之前的事件及随后的情况，然后从中分析与自伤行为相关的现场环境因(例如中心工作人员所处位置、工作人员的反应、活动性质、训练项目的难度)。在此分析过程中，工作人员亦尝试有系统地逐一测试与自伤行为相关的变项，用实际经验 (analog condition) 引证分析的结果。经过数周的观察及验证，工作人员得知辉仔自伤行为的出现与其他人(包括工作人员及同组学员)给他的注意甚有关连，亦即不良适应行为的功能是获取他人注意。

介入策略

有效矫治自伤行为的策略有两大原则：一是撤消维持此等行为的增强物 (reinforcer)，二是使用同样增强物强化其他适当的行为。在谘询临床心理学家及与辉仔家人商讨后，展能中心工作人员采用下列方法矫正辉仔的自伤行为：

(一) 每当辉仔出现自伤行为时，中心工作人员会安排他入座宁绪椅，并以屏风暂时将他隔离(time out)，以避免因他表现自伤行为而获取更多注意。此外，工作人员亦采取适当的保护措施(如使用护套衣物及护垫)，以减少发生危险的机会。当辉仔停止表现自伤行为，他便可以继续参与先前进行的训练和活动。

(二) 当辉仔在一段时间内(时段长短会因应治疗过程不同阶段作出调整)没有表现自伤行为，中心工作人员便主动给他注意，例如走近他表达关心、给他称赞，藉此增加他的适当行为。这策略在行为处理方法中，称为“其他行为的分化性增强”(differential reinforcement of other behavior)。

(三) 中心工作人员透过教导辉仔用适当动作反应获取他人注意(例如轻触对方的手臂)，以帮助他逐步建立有效和恰当的表达方式。这功能性沟通训练策略(functional communication training) (见Durand & Carr, 1991)，有助辉仔学习使用适当的表达方法，以代替自伤行为达到其目的。

结果

在基准线阶段 (baseline phase)，即未有任何介入的阶段，展能中心的纪录显示辉仔出现自伤行为的次数平均为每月十五次。在实施介入策略的四个月期间，辉仔自伤行为的出现百分率降低了 60%，矫正处理效果显著。在接着的四个月，矫正效果不仅持续，还有增加，后段自伤行为的出现百分率为 0%。虽然在跟进阶段 (follow-up phase)，辉仔也有每月一至二次的自伤行为，但原因可能是由于辉仔不习惯新入职的一位工作人员之故。综合而言，辉仔的情绪趋于稳定，对外界的人与事物更能主动适当表达兴趣，在训练时的注意力也提高不少。

除了在中心内采用上述策略，社工人员亦尝试联络辉仔家人，鼓励他们 (及菲律宾女佣) 在处理方法上积极合作，以收强化及类化 (generalization) 之效，令辉仔行为改善的成果能延续至家中。据社工人员观察，家人对帮助辉仔减少自伤行为的信心有所增强，并更乐意陪同辉仔外出活动。此外，辉仔的个别化训练计划 (individualized training program) 亦加强训练他的沟通表达技能 (如使用沟通卡)，藉此预防自伤行为再次出现。

讨论

从前述有关辉仔的个案探讨得知，了解自伤行为在不同环境发挥的功能，是制订适宜及有效介入策略的首个步骤。由于自伤行为的功用是受助者个人特质、需要和设身处地的情境(context)交互作用所成的产物，故在不同情况下，表面相同的行为所发挥的功能可能会有差异。因此，各种矫治自伤行为的行为良策，如未能针对个案行为的独特性及功能妥加运用，其成效必有所折扣，更甚者可弄巧反拙。简而言之，这点说明行为评估及分析的重要性，而在处理不良适应行为如自伤行为时，行为的功能和治疗方法相配 (function-treatment matching) 的原则应广加重视(见Scotti, Ujcich, Weigle, Holland, & Kirk, 1996)。另外，在选择不良适应行为的处理方式时，要充分考虑两点：第一，多元化介入策略 (multicomponent intervention)，即多种矫正方法适当配合使用，对改善不良适应行为的效果较佳 (Emerson, 1995)；第二，不同方法对受助者的侵扰程度及副作用宜小心评量，故应酌情使用约束或处罚性的措施。后者其实与所采用的介入措施的认受性(acceptability) 有关，故在选择处理方法时，受助者、其家人及工作人员等对措施的接受程度亦应一并探讨。

如前面所提及，行为处理方法不单是遏阻不良适应行为的途径，还应可帮助受助者培养受欢迎的适应行为，加强 (empower) 受助者的能力。此等做法彰显智障人士康复服务一重要取向，即着重提供积极有教育意义及提高生活素质的活动。因此，在处理智障人士不良适应行为时，让受助者学习功能相若 (functionally equivalent) 的适应行为以取代不良适应行为，是成功介入策略不可缺少的一部分 (见Carr et al., 1994)。诚如辉仔的案例所示，沟通技能的训练不仅减少自伤行为，更可发展辉仔的能力，有助他适应展能中心、家庭和社区生活。

最后，辉仔此个案亦说明，鼓励家人积极参与矫正受助者不良适应行为的过程，不只对治疗成效和延续效果有所助益，也可提高家人本身的投入和行为处理技巧，对受助者有相当帮助。有赖辉仔家人和各工作人员的爱心、耐心和参与，辉仔的不良适应行为能得以改善，生活素质有所提升。伤痕，从此化为说话。

参考书目

英文部分

Carr, E.G., Levin, L., McConnachie, G., Carlson, J.I., Kemp, D.C., & Smith, C.E. (1994). Communication-based intervention for problem behavior: A user's guide for producing positive change. Baltimore, MD: Paul H. Brookes.

Durand, V.M., & Carr, E.G. (1991). Functional communication training to reduce challenging behavior: Maintenance and application in new settings. Journal of Applied Behavior Analysis, 24, 251-264.

Emerson, E. (1995). Challenging behavior: Analysis and intervention in people with learning disabilities. Cambridge: Cambridge University Press.

Iwata, B.A., Pace, G.M., Dorsey, M.F., Zarcone, J.R., Vollmer, T.R., Smith, R.G., Rodgers, T.A., Lerman, D.C., Shore, B.A., Mazaleski, J.L., Goh, H.L., Cowdrey, G.E., Kalsher, M.J., McCosh, K.C., & Willis, K.D. (1994). The functions of self-injurious behavior: An experimental-epidemiological analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 215-240.

Murphy, G.H., Oliver, C., Corbett, J., Crayton, L., Hales, J., Head, D., & Hall, S. (1993). Epidemiology of self-injury, characteristics of people with severe self-injury and initial treatment outcome. In C. Kiernan (Ed.), Research to practice - Implications of research on the challenging behavior of people with learning disability (pp. 1-35). Clevedon, Avon: BILD Publications.

Oliver, C. (1993). Self-injurious behavior: From response to strategy. In C. Kiernan (Ed.), Research to practice - Implications of research on the challenging behavior of people with learning disability (pp. 135-188). Clevedon, Avon: BILD Publications.

Rojahn, J. (1986). Self-injurious and stereotypic behavior of non-institutionalised mentally retarded people: Prevalence and classification. American Journal of Mental Deficiency, 91, 268-276.

Scotti, J.R., Ujcich, K.J., Weigle, K.L., Holland, C.M., & Kirk, K.S. (1996). Interventions with challenging behavior of persons with developmental disabilities: A review of current research practices. Journal of the Association for Persons with Severe Handicaps, 21, 123-134.

中文部分

陈荣华着(1990)。代币增强方案对改善中重度智能不足儿童不良适应行为之成效研究。师大教育心理学报，23期，13-48页