個案五、衝破自我的界限：自閉症兒童的心智解讀

根據《美國精神醫學會精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-IV-TR)(APA, 2000)，自閉症兒童在社交、溝通及行為方面，表現均與同齡兒童的不同。在社交和與人溝通方面，他們經常與人缺乏眼神接觸，常常獨自玩耍、孤立自己和不理睬人。在與人交往時，他們經常很冷淡，少對別人的感受給予回應，因此往往難以與人建立親密的關係。雖然家長曾努力嘗試引導孩子分享本身的思想世界，可是往往不得要領。隨着孩子一天一天長大，家長日益擔心孩子能否融入社羣。與此同時，老師也為如何使他們遵守課室秩序、投入課堂活動以及與其他學童建立友誼而感到苦惱。

對於自閉症兒童的社交及溝通困難的成因，學者說法各有不同。他們一般相信這可能與兒童其他思覺能力欠佳有關，例如模仿及想像能力較弱等。近年部分學者甚至指出，問題的根源可能是這些孩子欠缺「心智解讀」的能力（Theory of mind，簡稱ToM）。本文將會簡述有關這項能力的基本概念及有關評估訓練的方法。

心智解讀

心智解讀是推斷別人的想法、信念、願望或意圖的過程。透過心智解讀，我們可理解及預測別人的行為。心智解讀在人際關係方面擔當着重要的角色。事實上，要建立良好的社交關係，我們必須對別人的心理狀態（如信念、動機、感情、幻想、慾望等）有一定程度的認識及理解，才能作出適當的回應。因此，心智解讀的能力是發展良好社交行為的先決條件(Wellman, 1990)。在日常生活中，我們其實經常不自覺地運用這種能力，例如在玩「猜包剪鎚」遊戲時，我們會先推斷別人的想法，然後決定自己作出的行為反應。

跟其他發展項目類似，心智解讀是按特定的歷程發展的，一般來說，18至30個月大的嬰兒初步有表現情緒，以及形成了思想和信念的雛形，這些能力成為日後繼續發展心智解讀的基礎。3至4歲兒童已發展第一層次的心智解讀，能明白不同人對同一處境可能有不同的想法，以及理解自己的信念或會有錯。此外，他們也明白「看見所以知道」的道理，例如：只有看到瓶子內的人才知道裏面裝了些什麼，如果只觸摸過瓶子，便不會知道瓶子裏的東西是什麼。兒童掌握了第一層次的心智解讀後，便能夠推斷別人的想法，例如能夠推斷「美美以為小明在生氣」這類處境。六歲以後，兒童會發展更高層次的心智解讀，明白說話中幽默及諷刺的內容。

自閉症兒童的心智解讀

有關研究指出，自閉症兒童的心智解讀能力會較一般兒童弱，而約八成以上的自閉症兒童未能準確預測別人的行為，測試表現甚至遜於智能較低的兒童。由於心智解讀是推斷他人的心理狀態及行為所必需的認知機制，這方面的缺憾或許與自閉症兒童的社交及溝通困難有密切的關係 (Baron-Cohen, Leslie and Frith, 1985 & 1986; Frith, 1989)。缺乏心智解讀的能力的自閉症兒童會有以下的思考特性：

1.未能推斷別人的想法
2.不懂猜測別人行為的動機
3.不懂鑑貌辨色
4.不懂根據別人的眼神猜測其想法
5.不能分辨想像和真實的世界
6.不明白虛擬遊戲的理念
7不明白說話的弦外之音、比喻、反問、美麗的謊言及諷刺等表達方法
8.難以理解別人的情緒以及預計他們的行為，未能感同身受。

心智解讀的評估及訓練

一直以來，很多學者都曾提出針對着自閉症兒童的社交及溝通困難的各種訓練方法，但一般的訓練設計並不是集中提高他們對社交情況的認識，所以兒童在接受訓練後，往往未能在日常生活中靈活運用所學到的技巧，而且語言及非語言溝通技巧（例如眼神接觸、笑容及身體語言）等方面亦未有顯著的進步。自閉症兒童的社交理解能力通常較弱，以致不容易將所學到的技巧應用到不同的環境。訓練時如能提高他們對社交情境的理解，便能使他們更有效改善日常的社交行為。近年很多研究先後指出，心智解讀能力是社交理解中很重要的環節，這方面的訓練能幫助自閉症兒童克服社交及溝通方面的困難。他們不僅在訓練項目的表現有進步，甚至未受過訓練項目的表現也有一定程度的改善。

心智解讀的訓練較適用於正常智能的自閉症兒童，但他們的語言理解及表達能力必需達致四歲左右的水平。他們需在訓練前接受有關的評估，其作用主要有三：(一) 分辨兒童心智解讀能力是否足夠；(二) 確定兒童心智解讀的能力的發展程度，從而釐訂訓練課程的內容；(三) 在受訓之前及之後作出評估，以便了解訓練課程的成效。評估項目均環繞不同層次的心智解讀設計，以不同的故事作背景並配以圖畫及道具，讓兒童能更清楚掌握評估的題目。

當事人是一名六歲男孩 ─ 傑傑。他三歲時被兒童體能智力測驗中心評估為有自閉症傾向，其智能評估結果屬正常水平。傑傑現時就讀幼稚園，並於早期教育及訓練中心接受訓練。他是家中獨子，與家人關係融洽。

傑傑在校內及家裏都有明顯的偏執行為及社交問題。他在學校大組課堂活動時十分專注，能在座位上安靜而沒有滋擾或不合作的表現，但較少舉手作答或主動發問。對於老師的提問，他間中會答非所問。儘管他與同學的關係大致和諧，但在小組活動時，他偶然會與其他同學衝突而令人不滿。例如有一次他在娃娃角拜年的活動中扮演主人，但卻與扮演客人的同學爭座位，並拒絕把食物分給他們。另外，當傑傑不喜歡某個人或某些事，他會即時直接指出而不理會別人的感受及反應。

在早期教育及訓練中心的個別訓練時間，傑傑表現合作，並能專注及投入活動，但有時候缺乏眼神接觸。與工作員傾談時，他間中會有不相關的回應。他在小組活動時也有社交技巧不足的表現，如未能明白和遵守集體遊戲的規則，當眾人投票決定一起玩他不喜愛的玩具時，他會頓時面露不悅、用說話表達抗議及不斷說服別人玩自己想玩的遊戲。另外，他多次堅持由自己決定讓誰參與遊戲，亦經常執對事物的稱呼或看法對事物的稱呼或看法，而不接受工作員及父母糾正，這些表現使人覺得他很自我中心和幼稚。

心智解讀評估及分析

心理學家對傑傑的社交困難及對別人感受的理解不足的問題，進行了心智解讀的評估，以釐訂適合的訓練課程。評估結果顯示學童能了解別人的情緒反應，也能掌握故事主角的一般情緒表現不過，在測試及課堂觀察中，傑傑仍未能完全理解驚慌及尷尬等較複雜的感情，表現明顯較同齡兒童遜色。

為了評估學童能否了解別人的想法，心理學家向他講述一些生活情境，例如媽媽悄悄將一些鉛筆放入百力滋盒內，然後請明仔猜猜盒內有什麼東西。在一通常情況下，五歲兒童已能明白除非明仔看見媽媽將鉛筆放入盒內，否則他不會容易猜中盒內的東西。但由於傑傑未能分辨自己與別人想法的差異，所以堅持明仔應該知道盒內的東西是鉛筆。從類似的實驗中，心理學家發現傑傑未能理解，不同人在同一處境可以有不同的想法，而且未能了解我們的看法有可能是錯，以及「看見所以知道」的道理。此外他亦未能理解說話所含的幽默及諷刺意思。

整體而言，傑傑的心智解讀能力低於同齡兒童，未能理解及預測別人對自己的行為及說話的情緒反應。由於他未能掌握社交遊戲中應守的規則及其他人的看法，因此經常堅持己見和與人產生衝突，以致可能會在融入羣體生活時遇到一些困難。

綜合傑傑心智解讀的評估結果，中心訓練課程可加強他對情緒的認識和加入理解信念的元素。傑傑雖明白別人有不同的情緒，但仍未能理解情緒與行為的關係和較複雜的情緒，故可在訓練方面運用處境情緒故事來加強他對不同情緒的理解。此外，訓練員亦可加入有關社交衝突的故事，如爭玩具及不遵守遊戲規則，並輔以不同的表情面孔，讓傑傑明白本身的行為會怎樣影響別人的情緒。當他不遵守規則時，訓練員也可以藉透過面部表情來表達對傑傑的反應，從而幫助孩子直接感受本身的說話及行為會怎樣影響其他人的情緒和反應。

傑傑理解信念的能力較弱，因此可從最基礎開始信念訓練，然後逐步提升。訓練員可在卡紙背面畫上不同物件，再把圖片豎起來，放在自己與學童之間的位置，讓他猜猜訓練員能夠看見或不能看見的東西。最後，訓練員可教導孩子，他所看見的東西會與別人不同，而他所看見的事物是視乎他當時身處的位置。

除了心智解讀的訓練外，在兒童學習遵守集體遊戲規則方面，訓練員可在進行訓練前與傑傑約法三章，以圖畫或文字方式表達規則，並可與他簽訂「行為合約」。工作員可設計配合學童的興趣的積分表以鼓勵學童遵守規則，而在社交方面，可透過小組活動，讓傑傑學習與其他兒童輪流作出決定以及與人分享。

家居訓練方面，童父母可於日常生活中盡量引導傑傑思考別人不同的角度及情緒，使孩子能夠把學到的心智解讀知識及技巧應用在日常生活中。

結論

有關心智解讀的理論及應用仍在發展階段。隨着更多學術研究結果及實務經驗不斷累積，工作員將可更準確評估個別自閉症兒童的學習及發展特性，處理自閉症兒童的問題時不再停留在行為的層面，而是進一步了解他們的思想特性和給予協助，即使未能完全改變兒童的思考模式，亦可增進照顧者對他們的接納及了解。在撰寫本文時，個案中的學童在理解別人感受以及控制自己行為方面已有很大的進步。訓練的成效得到確定，除了歸功於照顧者的努力外，我們亦不可忽略學童的潛質，筆者盼望本文可讓前線同工對自閉症兒童的訓練抱有更積極的展望。

參考書目

American Psychiatric Association.(2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV-TR.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ‘theory of mind’? Cognition, 21, 37-46.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1986). Mechanical, behavioral and intentional understanding of picture stories in autistic children. British Journal of Developmental Psychology, 4, 113-125.

Frith, U. (1989). Autism: Explaining the enigma. Oxford: Blackwell.

Howlin, P., Baron-Cohen, S., & Hadwin, J. (1999). Teaching children with autism to mind-read: a practical guide. Chichester: John Wiley & Sons.

Hogen, T., & van Dongen, L. (1999). The TOM Test: a new instrument for assessing theory of mind in normal children and children with pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 67-80.