个案五、冲破自我的界限：自闭症儿童的心智解读

根据《美国精神医学会精神疾病诊断与统计手册》(DSM-IV-TR)(APA, 2000)，自闭症儿童在社交、沟通及行为方面，表现均与同龄儿童的不同。在社交和与人沟通方面，他们经常与人缺乏眼神接触，常常独自玩耍、孤立自己和不理睬人。在与人交往时，他们经常很冷淡，少对别人的感受给予回应，因此往往难以与人建立亲密的关系。虽然家长曾努力尝试引导孩子分享本身的思想世界，可是往往不得要领。随着孩子一天一天长大，家长日益担心孩子能否融入社羣。与此同时，老师也为如何使他们遵守课室秩序、投入课堂活动以及与其他学童建立友谊而感到苦恼。

对于自闭症儿童的社交及沟通困难的成因，学者说法各有不同。他们一般相信这可能与儿童其他思觉能力欠佳有关，例如模仿及想像能力较弱等。近年部分学者甚至指出，问题的根源可能是这些孩子欠缺“心智解读”的能力（Theory of mind，简称ToM）。本文将会简述有关这项能力的基本概念及有关评估训练的方法。

心智解读

心智解读是推断别人的想法、信念、愿望或意图的过程。透过心智解读，我们可理解及预测别人的行为。心智解读在人际关系方面担当着重要的角色。事实上，要建立良好的社交关系，我们必须对别人的心理状态（如信念、动机、感情、幻想、欲望等）有一定程度的认识及理解，才能作出适当的回应。因此，心智解读的能力是发展良好社交行为的先决条件(Wellman, 1990)。在日常生活中，我们其实经常不自觉地运用这种能力，例如在玩“猜包剪锤”游戏时，我们会先推断别人的想法，然后决定自己作出的行为反应。

跟其他发展项目类似，心智解读是按特定的历程发展的，一般来说，18至30个月大的婴儿初步有表现情绪，以及形成了思想和信念的雏形，这些能力成为日后继续发展心智解读的基础。3至4岁儿童已发展第一层次的心智解读，能明白不同人对同一处境可能有不同的想法，以及理解自己的信念或会有错。此外，他们也明白“看见所以知道”的道理，例如：只有看到瓶子内的人才知道里面装了些什么，如果只触摸过瓶子，便不会知道瓶子里的东西是什么。儿童掌握了第一层次的心智解读后，便能够推断别人的想法，例如能够推断“美美以为小明在生气”这类处境。六岁以后，儿童会发展更高层次的心智解读，明白说话中幽默及讽刺的内容。

自闭症儿童的心智解读

有关研究指出，自闭症儿童的心智解读能力会较一般儿童弱，而约八成以上的自闭症儿童未能准确预测别人的行为，测试表现甚至逊于智能较低的儿童。由于心智解读是推断他人的心理状态及行为所必需的认知机制，这方面的缺憾或许与自闭症儿童的社交及沟通困难有密切的关系 (Baron-Cohen, Leslie and Frith, 1985 & 1986; Frith, 1989)。缺乏心智解读的能力的自闭症儿童会有以下的思考特性：

1.未能推断别人的想法
2.不懂猜测別人行为的动机
3.不懂鉴貌辨色
4.不懂根据别人的眼神猜测其想法
5.不能分辨想像和真实的世界
6.不明白虚拟游戏的理念
7.不明白说话的弦外之音、比喻、反问、美丽的谎言及讽刺等表达方法
8.难以理解别人的情绪以及预计他们的行为，未能感同身受

心智解读的评估及训练

一直以来，很多学者都曾提出针对着自闭症儿童的社交及沟通困难的各种训练方法，但一般的训练设计并不是集中提高他们对社交情况的认识，所以儿童在接受训练后，往往未能在日常生活中灵活运用所学到的技巧，而且语言及非语言沟通技巧（例如眼神接触、笑容及身体语言）等方面亦未有显著的进步。自闭症儿童的社交理解能力通常较弱，以致不容易将所学到的技巧应用到不同的环境。训练时如能提高他们对社交情境的理解，便能使他们更有效改善日常的社交行为。近年很多研究先后指出，心智解读能力是社交理解中很重要的环节，这方面的训练能帮助自闭症儿童克服社交及沟通方面的困难。他们不仅在训练项目的表现有进步，甚至未受过训练项目的表现也有一定程度的改善。

心智解读的训练较适用于正常智能的自闭症儿童，但他们的语言理解及表达能力必需达致四岁左右的水平。他们需在训练前接受有关的评估，其作用主要有三：(一) 分辨儿童心智解读能力是否足够；(二) 确定儿童心智解读的能力的发展程度，从而厘订训练课程的内容；(三) 在受训之前及之后作出评估，以便了解训练课程的成效。评估项目均环绕不同层次的心智解读设计，以不同的故事作背景并配以图画及道具，让儿童能更清楚掌握评估的题目。

当事人是一名六岁男孩 ─ 杰杰。他三岁时被儿童体能智力测验中心评估为有自闭症倾向，其智能评估结果属正常水平。杰杰现时就读幼稚园，并于早期教育及训练中心接受训练。他是家中独子，与家人关系融洽。

杰杰在校内及家里都有明显的偏执行为及社交问题。他在学校大组课堂活动时十分专注，能在座位上安静而没有滋扰或不合作的表现，但较少举手作答或主动发问。对于老师的提问，他间中会答非所问。尽管他与同学的关系大致和谐，但在小组活动时，他偶然会与其他同学冲突而令人不满。例如有一次他在娃娃角拜年的活动中扮演主人，但却与扮演客人的同学争座位，并拒绝把食物分给他们。另外，当杰杰不喜欢某个人或某些事，他会即时直接指出而不理会别人的感受及反应。

在早期教育及训练中心的个别训练时间，杰杰表现合作，并能专注及投入活动，但有时候缺乏眼神接触。与工作员倾谈时，他间中会有不相关的回应。他在小组活动时也有社交技巧不足的表现，如未能明白和遵守集体游戏的规则，当众人投票决定一起玩他不喜爱的玩具时，他会顿时面露不悦、用说话表达抗议及不断说服别人玩自己想玩的游戏。另外，他多次坚持由自己决定让谁参与游戏，亦经常执着对事物的称呼或看法，而不接受工作员及父母纠正，这些表现使人觉得他很自我中心和幼稚。

心智解读评估及分析

心理学家对杰杰的社交困难及对别人感受的理解不足的问题，进行了心智解读的评估，以厘订适合的训练课程。评估结果显示学童能了解别人的情绪反应，也能掌握故事主角的一般情绪表现不过，在测试及课堂观察中，杰杰仍未能完全理解惊慌及尴尬等较复杂的感情，表现明显较同龄儿童逊色。

为了评估学童能否了解别人的想法，心理学家向他讲述一些生活情境，例如妈妈悄悄将一些铅笔放入百力滋盒内，然后请明仔猜猜盒内有什么东西。在一通常情况下，五岁儿童已能明白除非明仔看见妈妈将铅笔放入盒内，否则他不会容易猜中盒内的东西。但由于杰杰未能分辨自己与别人想法的差异，所以坚持明仔应该知道盒内的东西是铅笔。从类似的实验中，心理学家发现杰杰未能理解，不同人在同一处境可以有不同的想法，而且未能了解我们的看法有可能是错，以及“看见所以知道”的道理。此外他亦未能理解说话所含的幽默及讽刺意思。

整体而言，杰杰的心智解读能力低于同龄儿童，未能理解及预测别人对自己的行为及说话的情绪反应。由于他未能掌握社交游戏中应守的规则及其他人的看法，因此经常坚持己见和与人产生冲突，以致可能会在融入羣体生活时遇到一些困难。

综合杰杰心智解读的评估结果，中心训练课程可加强他对情绪的认识和加入理解信念的元素。杰杰虽明白别人有不同的情绪，但仍未能理解情绪与行为的关系和较复杂的情绪，故可在训练方面运用处境情绪故事来加强他对不同情绪的理解。此外，训练员亦可加入有关社交冲突的故事，如争玩具及不遵守游戏规则，并辅以不同的表情面孔，让杰杰明白本身的行为会怎样影响别人的情绪。当他不遵守规则时，训练员也可以藉透过面部表情来表达对杰杰的反应，从而帮助孩子直接感受本身的说话及行为会怎样影响其他人的情绪和反应。

杰杰理解信念的能力较弱，因此可从最基础开始信念训练，然后逐步提升。训练员可在卡纸背面画上不同物件，再把图片竖起来，放在自己与学童之间的位置，让他猜猜训练员能够看见或不能看见的东西。最后，训练员可教导孩子，他所看见的东西会与别人不同，而他所看见的事物是视乎他当时身处的位置。

除了心智解读的训练外，在儿童学习遵守集体游戏规则方面，训练员可在进行训练前与杰杰约法三章，以图画或文字方式表达规则，并可与他签订“行为合约”。工作员可设计配合学童的兴趣的积分表以鼓励学童遵守规则，而在社交方面，可透过小组活动，让杰杰学习与其他儿童轮流作出决定以及与人分享。

家居训练方面，童父母可于日常生活中尽量引导杰杰思考别人不同的角度及情绪，使孩子能够把学到的心智解读知识及技巧应用在日常生活中。

结论

有关心智解读的理论及应用仍在发展阶段。随着更多学术研究结果及实务经验不断累积，工作员将可更准确评估个别自闭症儿童的学习及发展特性，处理自闭症儿童的问题时不再停留在行为的层面，而是进一步了解他们的思想特性和给予协助，即使未能完全改变儿童的思考模式，亦可增进照顾者对他们的接纳及了解。在撰写本文时，个案中的学童在理解别人感受以及控制自己行为方面已有很大的进步。训练的成效得到确定，除了归功于照顾者的努力外，我们亦不可忽略学童的潜质，笔者盼望本文可让前线同工对自闭症儿童的训练抱有更积极的展望。

参考书目

American Psychiatric Association.(2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-IV-TR.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a ‘theory of mind’? Cognition, 21, 37-46.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1986). Mechanical, behavioral and intentional understanding of picture stories in autistic children. British Journal of Developmental Psychology, 4, 113-125.

Frith, U. (1989). Autism: Explaining the enigma. Oxford: Blackwell.

Howlin, P., Baron-Cohen, S., & Hadwin, J. (1999). Teaching children with autism to mind-read: a practical guide. Chichester: John Wiley & Sons.

Hogen, T., & van Dongen, L. (1999). The TOM Test: a new instrument for assessing theory of mind in normal children and children with pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 67-80.