個案四、受障的智能、敏感的心靈：環境轉變對智能障礙人士的影響

臨床心理學家在康復工作中所擔任的角色，主要是提供「諮詢模式」(consultative-based) 的支援服務。他們的首要工作是運用有關了解行為成因和行為矯正方法的專業知識，協助康復機構的工作人員明白和處理智能障礙人士在情緒及行為上的問題。由於臨床心理學家的角色主要是支援性和諮詢性的，他們須與康復工作者保持良好的溝通，盡量了解後者在處理智障人士問題方面的能力、遇上的困難和環境限制，以便在提供意見時能切合他們的實際需要，而不是硬把心理學的理論套下來要他們使用!在以下的個案中，筆者會帶出與康復工作者坦誠溝通合作，並靈活運用行為矯正的方法。臨床心理學家在協助他們處理智障人士的問題時，上述兩者都是不可或缺的技巧。

有關處理智能障礙人士行為問題的模式，過往多側重於個人因素，但近數十年已趨向進行全面評估和介入 (Feldman & Griffiths, 1997; Murphy, 1994)。根據環境行為模式 (ecobehavioral approach)，行為問題的出現及持續除源於較直接或明顯的前因 (antecedent) 外，也受到更廣泛的處境 (setting) 影響。因此，康復服務工作人士在處理智障人士的行為問題時，不但要顧及行為本身及其前因，也須同時介入相關的環境因素，才可以達致有效而長久的轉變 (Woods & Blewitt, 1993; Zarkowska & Clements, 1988)。

根據研究結果，不論具正常智能或智障的兒童及青少年，在面對家人衝突、家庭結構不穩或改變時，均會出現較多行為問題 (Murphy, 1994)。在智障人士的家庭，即使家庭環境發生了極大轉變 (如喪親)，但家人卻往往忽略他們的感受，沒有向他們解釋和留意他們的反應，因而有時會導致他們產生精神困擾。以下個案顯示家庭環境轉變對一名中度智障人士的影響，以及有關專業人士如何分析及處理他的行為問題。

個案背景

阿樂時年十七，是一名患有自閉症的中度智障人士，溝通能力只限於用單字答話及重覆別人的語句。他在展能中心受訓一年有多，最初，他在中心常常無故來回奔跑，有時甚至會碰撞到他人。數月前，中心職員發覺他的情緒起伏不定，不時會大吵大鬧，來回奔跑的次數較前頻密，而且在中心和家裏均開始出現遺尿的行為。

為了控制阿樂的遺尿行為，中心職員每隔二十分鐘就會督促他前往如廁，並嘗試分析他的遺尿行為，包括記錄行為發生的時間及地點，用問題行為動機量表探究遺尿行為的可能動機，以及每天向他的母親查詢他前一晚在家裏的遺尿狀況。儘管如此，阿樂的遺尿行為依然持續，而中心亦無法確定這行為的功能，中心社工於是將這個案轉介給臨床心理學家。

行為評估與分析

由於阿樂在中心和家裏都有出現行為問題，臨床心理學家建議社工邀請阿樂的中心導師及母親一起進行個案會議。

導師表示，中心職員一向留意阿樂的喝水份量必須適中；相反，家人向來並無監察他的喝水習慣，母親估計他每天在家裏會飲用約二公升的水份。

據母親稱，阿樂和雙親及外祖母同住，父母均有工作，但由於父親經常要外出公幹，故阿樂和母親關係較為密切。母親平日時有和他傾談，假日也會帶他外出。當母親未下班回家前，阿樂表現如常；但每當母親回家後，他就開始出現遺尿的行為，而且特別活躍，不停搬動傢俱，好像是故意和母親作對似的。

母親察覺到，在阿樂出現以上行為之前的一段時間，她的工作開始日益繁忙，以致她經常遲歸，也令全家吃晚餐的時間延遲。回家後，她常常要翻閱文件，減少和阿樂專注傾談，而在假日亦較少帶他外出。母親從未留意阿樂會否察覺及適應這些轉變，亦不曾考慮有沒有需要向他提早通知或解釋。在會議中，她憶述起阿樂幼年時亦曾出現過遺尿問題。當時，她曾有兩個星期工作非常繁忙，直至她的工作時間回復正常，阿樂的遺尿問題驟然終止。

綜合過去中心紀錄及是次會議內容，估計阿樂的行為問題可源於多方面因素。生理方面，阿樂在家裏喝水過多會導致他尿量增加。環境及心理方面，由於母親歸家時間不定及與他外出的次數不如過往，令他的生活規律受到擾亂，加上母親對他的注意減少，都可能會令他產生焦慮，從而出現各種行為問題。

介入策略

就如何處理阿樂的行為問題 (尤其針對他的遺尿行為)，臨床心理學家、中心職員和阿樂的母親共同商討了一系列的介入措施。

(一) 家人對阿樂的喝水習慣加以監察，藉以減低他過多的尿量。

(二) 不論在中心或家裏，每當阿樂遺尿後，他必須連續進出廁所五次，完成如廁的程序，並將濕褲晾乾。這方法共結合了三種行為改造 (behavioral modification) 的原則，包括過度矯正(overcorrection) (即重覆)、正面行為 (positive practice) (即如廁) 及清潔訓練 (即洗晾濕褲)。

(三) 母親如果預知自己會遲歸家或不能和阿樂外出，便須提早通知阿樂及向他解釋，讓他有心理準備，知道生活規律將會有變。

(四) 母親每天會抽出約十五分鐘時間，專注和阿樂傾談，令他覺得母親仍像過往一樣關心自己。

結果

在基準線階段，阿樂每月在中心約有二至三次情緒波動或來回奔跑，及每週有二至三次遺尿行為。推行介入措施最初四個月內，母親同時減少攜帶文件回家翻閱，阿樂在中心的情緒較前穩定，在家裏亦較少搬動傢俱，但仍有兩次遺尿紀錄。其後半年期間，他在家裏及中心的遺尿行為完全終止。

另外，雖然精神科醫生表示阿樂沒有過度活躍的傾向，但為了針對他在中心來回奔跑的行為，中心職員安排他定期做一些活動量較大的運動 (如跳彈床、打籃球)，他的奔跑次數亦較前減少。

阿樂的個案顯示全面評估對處理行為問題的重要性。由於評估結果反映他的行為問題源於生理因素、環境因素及心理因素，所以介入的方向亦須分別針對以上三方面，問題才可得以根治。另外，處境 (中心和家庭) 的一致性亦是有助解決阿樂問題的關鍵。由於中心職員和家人一直合作無間，包括對問題的理解達到共識，和採取相同的態度及方法處理他的遺尿行為，因而令介入的後果達到類化效應 (generalization effect)，促使阿樂終止不適當的行為。不過，這個案的處理過程仍有需要改進之處，就是介入的方向較側重消弱 (extinct) 不恰當的行為 (以遺尿行為為主)。如果中心職員或家人可以同時教導阿樂用其他恰當的方法表達他的需要和不安，去取代這些不恰當的行為，這樣，對阿樂的幫助將會更有建設性。

根據有關遺尿行為的研究結果，這生理癥狀可源自心理困擾，屬心身症 (psychosomatic disorder) 的一種 (Schaefer, 1979)，例如，環境的轉變或引致焦慮的事件都是形成兒童遺尿行為的常因 (Butler, 1987; Houts, Berman & Abramson, 1994)。阿樂的個案和以上論點相符，反映儘管有智能上的障礙，智障人士也如常人一般擁有敏感的心靈。他們也會察覺環境的轉變，但因為他們的理解能力較低，加上他們 (尤以兼有自閉症的人士為甚) 通常對固有的模式較常人執著，所以在適應轉變方面會遇上更多困難，更易產生焦慮。由此可見，和不少智障人士家人的假設相反，當智障人士的環境或生活規律有轉變時，旁人簡易的解釋及適當的心理準備對他們實在是不可或缺的。

參考書目

Butler, R.J. (1987). Nocturnal enuresis: Psychological perspectives. Bristol: Wright.

Feldman, M.A., & Griffiths, D. (1997). Comprehensive assessment of severe behavior problems. In N.N. Singh (Ed.), Prevention and treatment of severe behavior problems: Models and methods in developmental disabilities (pp. 23-48). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing.

Houts, A.C., Berman, J.S., & Abramson, H. (1994). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 737-745.

Murphy, G. (1994). Understanding challenging behavior. In E. Emerson, P. McGill, & J. Mansell (Eds.), Severe learning disabilities and challenging behaviors: Designing high quality services (pp. 37-68). London: Chapman & Hall.

Schaefer, C.E. (1979). Childhood encopresis and enuresis: Causes and therapy. New York: Van Nostrand Reinhold.

Woods, P.A., & Blewitt, E. (1993). Functional and ecological analysis: A precursor to constructional intervention. In R.S.P. Jones & C.B. Eayrs (Eds.), Challenging behavior and intellectual disability: A psychological perspective (pp. 34-65). Clevedon, Avon: BILD Publications.

Zarkowska, E., & Clements, J. (1988). Problem behavior in people with severe learning disabilities: A practical guide to a constructional approach. London: Croom Helm.